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石川県:〒920-0931  石川県金沢市兼六元町9−40
金沢合同法律事務所 TEL:076-221-4111

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●どなたについてのご相談ですか?(その他は入力欄にご記入ください)

ご本人配偶者子ども父母兄弟姉妹その他

●現在どのような状況ですか?

無症候性キャリア慢性肝炎肝硬変肝がん死亡不明

▼現在の状況になった時期はいつごろですか?(分かる範囲でご記入ください)

 年 月 日ころ 不明

▼感染を知った時期はいつですか?(分かる範囲でご記入ください)

 年 月 日ころ 不明

●生年月日

 年 月 日生

●7歳になる前に輸血・大手術などしていますか?

していないしている不明

●お母様はご健在ですか?

健在死亡

┗ お母様がご健在の場合

▼お母様はB型肝炎ウイルスに感染しておられますか?

感染している感染していない不明

┗ お母様が死亡されている場合

▼死亡時

 年 月 日 もしくは 約年前

▼お母様の生前のB型肝炎の血液検査データはありますか?

ありなし不明

▼兄または姉はいますか?

いない兄または姉がいる( 人 )

▼そのうちB型肝炎ウィルスに感染している人はいますか?

いない不明感染している( 人 )

●お父様はご健在ですか?

健在死亡 ( 年前 )

●母子手帳はありますか?

あるない

●種痘またはBCGの注射痕はありますか?

あるない

●ご連絡先
相談者名
ふりがな
住所
電話番号
メールアドレス
●相談者と感染被害者が違う場合

感染者名 

●ご返信について

封筒に弁護士名が入ってもよろしいでしょうか?

はいいいえ

電話で弁護士を名乗ってもよろしいでしょうか?

はいいいえ

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